Obiegowy egzemplarz.
Odmiana z końcówką legendy awersu PRV M .
Rewers: pięciopolowa tarcza herbowa z herbami Korony Królestwa Polskiego, Wielkiego Księstwa Litewskiego oraz herbem Snop rodu Wazów, ukoronowana koroną o zamkniętej obręczy z 6 klejnotami w kształcie krzyżyków, z fleuronami rozetowymi, o siateczkowanym tle, zwieńczona jabłkiem królewskim; Po bokach tarczy data 16-21 i labry w kształcie ślimacznic, w otoku sznurowym, w zewnętrznym otoku legenda przedzielona herbem Sas Podskarbiego Mikołaja Daniłowicza w ozdobnej tarczy: